La place de la responsabilité dans le système de santé

La place de la responsabilité dans le système de santé

La médecine dentaire en Suisse : un cas d’école

 

Dr Olivier Marmy

Médecin-dentiste, vice-président de la Société suisse des médecins-dentistes SSO

 

Adresse : Av. Juste-Olivier 2, 1006 Lausanne   Olivier.marmy@svmd.ch

 

Dans le paysage sanitaire suisse, très largement dominé par le modèle collectiviste et la « mutualisation des risques », le «  système dentaire suisse » constitue un cas particulier et un modèle original intéressant à étudier, non seulement quant à son organisation mais surtout quant à ses effets.

De même que la médecine en général, notre médecine dentaire est caractérisée par un très haut niveau technologique et qualitatif en comparaison internationale. Le niveau de formation des praticiens sortant des quatre écoles de médecine dentaire suisses -qui font partie intégrante des facultés de médecine- est élevé.

Le profil de « consommation » des habitants de ce pays est tout à fait caractéristique d’une société à haut standard socio-économique. Cela se traduit par un volume élevé de prestations médico-dentaire coûteuses, à l’ exemple de l’orthodontie ou certains traitements esthétiques sophistiqués, comme les facettes en céramique. A titre d’illustration la Suisse est le pays où le nombre d’implants dentaires par habitants est le plus élevés au monde, quand bien même le nombre de dents manquantes par habitant –pour une tranche d’âge donnée- est l’un des plus faible. Cela signifie que les habitants de ce pays ont développé une haute exigence en terme de niveau et qualité de soins. A cet égard l’étude que vient de publier l’Office fédéral de la statistique est révélatrice (Enquête suisse sur la santé de 1992 à 2012, Santé bucco-dentaire, lunettes , lentilles et aides auditives, OFS, mai 2017)

Et ceci à leur propres frais !

Car oui c’est une particularité de notre système, par rapport aux pays qui nous entourent, les patients financent la plupart de leurs soins eux-mêmes.

En effet, conformément à l’art. 31 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), l’assurance obligatoire des soins prend en charge les frais des soins dentaires uniquement s’ils sont occasionnés par une « maladie grave et non évitable du système de la mastication ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles ». Dans de tels cas, l’assurance-maladie prend en charge la totalité des frais du traitement qui s’impose. Celui-ci doit être efficace, approprié et sans mesure superflue.

Cependant les affections dentaires prises en charge dans ce cadre sont peu nombreuses. Les art. 17 à 19 de l’ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS) énumèrent 18 maladies du système de la mastication ainsi qu’une vingtaine d’autres maladies graves et non évitables avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication qui donnent lieu à une prise en charge des frais dentaires par l’assurance-maladie. La prise en charge des frais des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales et réglée par l’art 19a.

La conséquence de cette restriction est que le montant à charge des patients se monte à près de 90%, ce qui a un effet direct évident sur la maîrise des coûts comme nous allons le voir.

Les statistiques récemment publiées (source : Internum SSO 02.17) sont révélatrices. Fin septembre 2016, l’Office fédéral de la statistique (OFS) a publié les données définitives relatives aux coûts et au financement du système de santé suisse en 2014. A noter que les montants concernant la médecine dentaire incluent également les travaux de technique dentaire. Cette année-là le coût des soins dentaires a atteint 4103,1 millions de francs, soit 101,9 millions de plus que l’année précédente (2013: 4001,2 millions de francs), ce qui correspond à une augmentation de 2,5% et se situe un peu au-dessus du taux de croissance de la population indigène au cours de la même année, qui, lui, a atteint 1,2%. Répartis sur la population suisse, ces frais se sont montés à 41 fr. 50 par mois et par habitant (2013: 40 fr. 95 par mois et par habitant). Sur les 4103,1 millions de francs consacrés aux soins dentaires, les assureurs sociaux (assurances maladie, invalidité, accidents et militaire et les prestations complémentaires) ont remboursé 260,1 millions de francs (6,4%), soit 0,4% de moins que l’année précédente (2013: 272,8 millions de francs). Les assurances complémentaires privées ont, quant à elles, remboursé 162,2 millions de francs (3,9%) et les ménages ont assumé 3680,8 millions de francs (89,7%). Il faut toutefois souligner que les frais dentaires qui sont remboursés par les communes, les cantons ou des institutions d’entraide du secteur privé n’apparaissent pas dans la statistique et sont par conséquent inclus dans les prestations assumées par les ménages.

Il est partciculièrement intéressant de se pencher sur l’évolution des coûts sur le temps long. Ainsi les statistiques relatives à la santé publiées par l’OFS montrent également que, de 1995 à 2014, alors que le coût des soins dentaires n’a augmenté que de 56,0%, le coût imputable aux médecins (soins ambulatoires) a augmenté de 114,1%, celui imputable aux médicaments de 72,1% et celui imputable aux soins ambulatoires des hôpitaux de 382,9%. La comparaison entre l’évolution du coût des soins dentaires et celle du coût global de la santé en Suisse est intéressante : en 1995, le coût des soins dentaires (1995: 2629,6 millions de francs) représentait encore 7,4 % du coût global de la santé (1995 : 35 759,4 mil- lions de francs), alors qu’en 2014 il ne représentait plus que 5,75 % du coût global de la santé (2014 : 71 334,8 millions de francs).

Cette évolution montre bien que les médecins-dentistes accordent une grande attention à la maîtrise des coûts qu’ils engendrent. Et ce commentaire vaut tout aussi bien pour les patients : ils sont attentifs à l’argent qu’ils sont prêts à dépenser car il sort de leur propre poche (« out of the poket ») !

Pour cerner l’évolution des coûts la démographie est à prendre en compte. En 2014, la Suisse comptait près de 1,2 million d’habitants de plus qu’en 1995 (+16,65%) et, calculé sur la base de l’Indice suisse des prix à la consommation (ISPC), le renchérissement durant ces 19 années a atteint 12,3%. Par rapport à 1995, où le coût des soins dentaires se montait en moyenne à 31 fr. 45 par habitant et par mois, l’augmentation enregistrée jusqu’en 2014 (41 fr. 50 par habitant et par mois) a été de 10 fr. 05, soit 31,9%. Ce résultat demeure une excellente performance au regard de l’évolution des dépenses de santé mensuelles par habitant et par mois, qui ont presque doublé entre 1995 (421 fr. 95) et 2014 (721 fr. 60).

Lorsque l’on invoque la responsabilité individuelle en médecine dentaire, c’est plutôt sous l’angle de la culpabilité qu’elle est présentée, notamment dans les médias. Ce principe de responsabilité constituerait de plus une grave entorse au principe sacro-saint de la solidarité entre les forts et les faibles, les riches et les pauvres, les bien-portants et les malades. La profession a elle-même contribué par le passé à présenter ses messages de préventions sous une forme manichéenne et même stigmatisante sur le mode « tu as des caries, c’est ta faute, tu es coupable et donc puni ». On sait actuellement que la situation est bien plus complexe, et qu’on ne saurait prétendre que chacun est absolument égal devant la carie dentaire et d’autres pathologies (parodontales notamment). Cependant les messages de bases classiques, qui font appel à la responsabilité individuelle de préserver sa propre santé, restent tout à fait pertinents (pour mémoire : éliminer chaque jour la plaque dentaire, utiliser un dentifrice fluoré, effectuer régulièrement un contrôle professionnel, éviter la consommation d’aliments et boissons sucrés entre les repas). Ces conseils sont extrêmement simples et surtout très peu coûteux à appliquer. Leur effet positif sur la santé bucco-dentaire est considérable. La médecine dentaire est le domaine médical où les mesures préventives individuelles ont le plus d’effet, et où donc le responsabilité « classique » du patient pèse le plus.

Cela étant, lorsque l’on évoque la responsabilité individuelle du patient, on omet souvent le sens à mon avis le plus important de ce terme, celui qui ressortit à une vision libérale du monde de la santé, et qui place le patient au cœur du processus de décision de ce qui est bien pour lui, y compris -et c’est la particularité et la force du système- en ce qui concerne les paramètres économiques.

Le système de santé en Suisse est caractérisé par le fait qu’aussi bien les patients que les médecins sont en grande partie isolés des coûts qu’ils génèrent, ce qui se traduit par une suroffre et une surconsommation, que personne ne semble être en mesure de maîtriser. Notre système dentaire n’ « offre » pas cette isolation économique. Aussi bien les patients que les praticiens sont directement exposés aux coûts et aux paramètres économiques de leur choix de plan de traitement. Ce lien économique direct patient-praticien a pour effet d’éviter ce que l’on appelle l’alea moral. Cette notion désigne le phénomène pernicieux d’absence d’incitation à dépenser avec parcimonie. D’une part lorsque les coûts sont pris en charge par un tiers, les patients n’ont pas d’incitation à limiter leur consommation à un niveau efficient. Et d’autre part les fournisseurs de prestations ont eux aussi tendance à prescrire des traitements onéreux, voire non nécessaires, selon le propre constat de l’Académie des sciences médicales.

Le patient est un acteur adulte de l’interaction thérapeutique et amené de ce fait à rechercher, dans l’idéal, le contact critique et positif avec « son » praticien afin de trouver la meilleure solution pour lui, et spécifiquement pour lui. En effet cette configuration crée de facto une prise en charge absolument individualisée, dans laquelle aucun tiers n’interfère, dans un contexte à la fois libre et responsable. Paradoxalement cette interaction économique directe -sans matelas intermédiaire ventilant et mutualisant les dépenses en annulant le lien direct traitements-coûts- a renforcé bien avant que ce terme ne devienne à la mode l’ « empowerment » du patient, car selon l’adage qui paie commande.

L’effet de cette situation particulière sur les coûts de la médecine dentaire en Suisse est patent et je l’ai détaillé plus haut : les dépenses par habitants augmentent exactement au même rythme, et même très légèrement moins pour être précis, que le PIB par habitant. Cette augmentation est deux fois inférieure à celle des coûts de la santé in toto. Une autre comparaison est intéressante : en Allemagne, pays qui connaît un système d’assurance étatique pour les soins dentaires, leurs coûts totaux représente 0.9 % du PIB, alors qu’en Suisse ils se montent à 0.6% ! Notre système est donc efficient.

Mon propos est ici de schématiser le système dentaire suisse, d’en isoler les lignes de force. Il est évident que la consultation quotidienne nous amène à faire face à des situations complexes et dont l’approche sera toujours nuancée. La prise en charge directe des frais par les patients peut poser bien entendu des problèmes qui peuvent et doivent être résolus de cas en cas, par des demandas d’aide par exemple. Il est également à noter qu’en Suisse, au niveau cantonal et communal, le filet social (prestations complémentaires, régimes sociaux, etc.) permet de garantir l’accès aux soins de base nécessaires aux plus démunis.

A cet égard il convient de se demander si ce modèle va à l’encontre de la santé de la population. Or il n’en est rien : au contraire on observe que depuis les années 60 la prévalence de la carie dentaire à reculé de 90% ! C’est un succès absolument remarquable, même rapporté à la médecine dans son ensemble. En comparaison internationale, si l’on considère l’indice DMFT (decayed, missing, filled teeth) le plus couramment utilisé pour évaluer la santé dentaire de la population, la Suisse se situe dans le tiercé de tête des pays de l’OCDE.

Plus anecdotique mais significatif, une étude de l’OMS (par sondage) a établi que les jeunes suisses étaient les « champions du monde du brossage des dents », et qu’ils continuaient à progresser, ce qui témoigne du haut niveau de compétence en santé et de la responsabilisation personnelle consubstantielle à notre modèle.

Un des dangers que l’on peut redouter dans un système où les patients ne sont pas isolés des coûts est le renoncement aux soins pour motif économique. Nous disposons de données partielles et en partie contradictoires à ce sujet, qui est par ailleurs abondamment thématisé par les médias, en particulier ceux du service public, en appui de la thèse dominante et martelée de la « paupérisation de la population suisse ». Il convient donc de rester critique et prudent quant à ce qu’on entend et lit.

Les chiffres les plus fiables et récents sont ceux de l’OFS, issus d’une enquête de 2014. On trouve au niveau suisse un taux de 4,6% de personnes interrogées qui ont déclaré avoir renoncé à des soins dentaires pour raisons économiques. Si l’on détaille on constate que ce taux est de 2,8% pour la population « non issue de la migration » et 8,2% pour celle « issue de la migration ». Cette grande différence n’est pas expliquée, il est possible qu’elle soit liée au statut socio-économique statistiquement plus bas de la population immigrée, et/ou d’une moindre considération accordée aux problèmes dentaires lorsque les dépenses y relatives viennent en concurrence avec d’autres. Il est à noter que ce différentiel se retrouve aussi dans les taux de renoncement aux soins médicaux.

Là aussi le comparaison internationale est instructive : une étude publiée de 2013 publiée par l’OBSAN (Commonwealth fund, International Heath Policy Survey) montre que le taux de renoncement aux soins dentaires pour raison économique est bas en comparaison internationale (10,7 % dans cette étude). Il est légèrement plus élevé qu’en Allemagne, et plus élevé que dans le Royaume Uni, où il est vrai le rationnement s’effectue d’avantage par les longs délais induits par le NHS (National Heath Service) que par les coûts. Il est en revanche deux fois moins élevé qu’en France, le pays de la Sécurité sociale, et trois fois moins qu’aux Etats Unis !

Un des principaux arguments des promoteurs d’un système d’assurance dentaire étatique obligatoire, dont divers projets seront votés dans plusieurs cantons latins, est qu’il réduirait voire annulerait les différence que l’on peut observer entre les différentes catégories socio-économiques. En effet il est reconnu que les populations plus défavorisées présentent en moyenne un état dentaire moins bon, et ce constat est d’ailleurs également valable pour la santé en général, dont les indicateurs sont moins bons inférieurs pour ces populations (obésité, sédentarité, diabète, tabagisme…). Il est donc tentant et apparemment logique de vouloir estomper ces différences en levant purement et simplement l’ « obstacle » financier à l’accès aux soins.

Une récente étude de 2015 diligentée par le ministère de la santé en France (DREES, études et résultats, no 0920) montre cependant que dans un système comme la Sécurité sociale en France, qui couvre au moins partiellement les prestations dentaires de base, ces différences persistent. La  santé des élèves de grandes sections de maternelle a été étudiée, également au plan dentaire, en 2013 et l’on a relevé des différences liées au statut social dès le plus jeune âge. Ainsi la proportion d’enfants de cadres ayant au moins une dent cariée s’élevait à 8 % contre 30 % chez les ouvriers. Et si 60 % de leurs enfants se brossent les dents plusieurs fois par jour, cette pratique ne concerne que 47 % des enfants d’ouvriers. En outre les enfants de cadres consomment aussi moins de boissons sucrées et passent moins de temps devant un écran.

Une autre statistique française révèle que seul 50% des enfants de 12 ans ont déjà consulté un dentiste, alors que les enfants de Suisse sont intégrés dans les contrôles scolaires et que la majorité consulte à titre privé avant le début de l’école.

Plus frappant encore est cette comparaison publiées par la Fédération dentaire internationale en 2015 : quel que soit le système assurantiel et le régime de financement de la santé (anglo-saxon, bismarckien, est-Europe, scandinave, pays du sud) le gradient du degré d’édentement entre les cadres supérieurs, cadres moyens et les ouvriers est le même (« levels of edentulousness show similar patterns in people with similar professional and education background, irrespective of the type of healthcare system in the country they live in. In surveys, edentulousness is always highest for manual workers and lowest for managers and professionals »).

Ainsi donc il semble bien que le procès récurrent intenté aux systèmes de santé mettant la responsabilité, également financière, du patient au premier plan, qui entraveraient l’accès aux soins et aggraveraient les « déterminants socio-économiques de la santé », repose plus sur un présupposé idéologique que sur une analyse pondérée de la réalité. J’insiste sur le fait que l’existence de ces déterminants socio-économique et leur lien avec la santé des individus n’est absolument pas remise en cause ici, elle est très largement documentée. Ce qui manque encore est la compréhension fine des facteurs à l’oeuvre, qui sont multiples, et la prudence s’impose quant à l’identification des causes et des effets.

Nous le voyons bien dans les pays qui ont mis en place des systèmes d’assurance dentaire collective. L’état de santé dentaire de la population est plutôt, voire franchement, moins bon, le coût en est élevé, et il semble que le renoncement aux soins ainsi que, et surtout, la différence de santé en fonction du statut socio-économique restent un problème au moins aussi marqué qu’en Suisse. Je ne mentionne pas dans cette réflexion le coût administratif lié à la gestion et au contrôle de ces systèmes, dont la complexité est la lourdeur ne font que s’aggraver avec le temps (cf. le tout récent diktat de la ministre de la santé française de clore les négociations avec les associations professionnelles et d’imposer unilatéralement un tarif politique, sans considération pour le dimension économique de cette activité).

Nous avons évoqué largement la dimension de la responsabilité du patient et souligné les qualités d’un système de santé permettant à cette responsabilité de s’exprimer, et nous avons relevé les vertus, autant en terme de finances que de santé publique d’un tel système. Il m’importe maintenant de mettre en avant la responsabilité de l’autre acteur de ce tandem : le médecin-dentiste.

Elle se traduit par :

-une plus grande liberté: le plan de traitement s’établit d’entente avec le patient, sans l’interférence d’un tiers

-une responsabilité alourdie: tenir compte de la situation socio-économique du patient lors de l’établissement, avec lui , du plan de traitement

-une obligation déontlogique: fournir au patient l’information et le support afin d’assurer sa compétence à maintenir sa santé bucco-dentaire

-bien entendu la responsabilité de fournir des soins de qualité et de se tenir au fait des évolutions des techniques et approches par la formation continue (inscrit dans la loi)

-et une responsabilité entrepreneuriale: assurer la pérennité de son cabinet (qui est une PME) dans un contexte très concurrentiel, dans l’intérêt de ses patients, de ses collaborateurs et du sien propre.

Il est à noter aussi que l’évolution technologique, scientifique et conceptuelle de la médecine dentaire fait que le médecin-dentiste devient plus un « coach » en santé qu’un thérapeute interventionniste (I. Krejci: Lebenslanges “Dental Coaching” anstelle ästhetischer Zahnmedizin. Bayerisches Zahnärzteblatt 2015; Jan/Feb:1-6). Sa responsabilité est d’accompagner son patient au long de sa vie en lui fournissant l’appui et les conseils nécessaires au maintien de sa santé pratiquement sans soin, sauf accident. Ce « partenariat » repose sur un haut degré de responsabilité individuelle des deux « partenaires », difficilement compatible avec une approche collectiviste. C’est cette approche qui fait qu’actuellement déjà la majorité des quadragénaires et plus jeunes présente une dentition intacte ou presque et que les patients arrivent à un âge avancé avec leurs propres dents, sans prothèse.

Ce constat est essentiel car c’est finalement à l’aune de la santé de la population que l’on peut vraiment juger la qualité et l’efficacité d’un système de santé, quel qu’il soit. Par exemple un système qui serait très économe mais dont le résultat serait médiocre en terme de santé publique ne saurait être défendu sur le seul critère de l’économicité.

En conclusion je tiens à préciser que l’objectif de cet article n’est pas de prétendre que le modèle de la médecine dentaire suisse est exempt de reproche. Il fait lui aussi face à ses propres défis, notamment celui de permettre l’accès aux soins des catégories sociales financièrement défavorisées mais située juste au dessus des seuils d’aides publiques, de garantir une offre de qualité à la population alors même que l’afflux considérable des praticiens de l’UE nous confronte à une hétérogénéité des niveaux de formation (Mazevet, Evaluation de la pratique clinique dans le cursus des études en odontologie au sein de l’Union Européenne, Rennes, 2016), de veiller à ce que la relative surpopulation de médecins-dentistes que l’on commence à identifier ne génère pas de suroffre de traitements, etc…

Mon objectif n’est pas non plus d’affirmer que ce modèle est applicable tel quel à l’entier de notre système de santé. Les enjeux en terme de gravité potentielle des pathologies, de pronostic éventuellement vital et aussi des coûts des traitements lourds (par exemple oncologiques) sont absolument sans commune mesure avec ceux de la médecine dentaire. Dans notre domaine ne se pose pas la « question de vie ou de mort » et les coûts engendrés par nos traitements sont en principe limités et raisonnablement supportable par la majorité des patients. Cependant, à l’heure où la problématique des coûts de la santé se pose avec plus d’acuité que jamais (cf. les débats autour de la prise en charge des thérapies contre l’hépatite C), notre modèle peut, et doit, être considéré avec intérêt car il comporte une dimension exemplaire et pédagogique et peut être vu comme une sorte de pilote, un modèle expérimental en taille réelle. Nous retrouvons là le sens exact de mon sous-titre : « un cas d’école ». C’est pour cela que la position de certains partis politiques, de certains acteurs du monde de la santé et aussi de plusieurs médias, qui se bornent à n’y voir qu’une incongruité antisociale à éradiquer, me semble très regrettable et pour tout dire assez myope.

Dans notre pays on invoque à raison le principe de subsidiarité, et c’est finalement également ce principe qui soustend la philosophie du modèle suisse de la médecine dentaire. D’abord intervient le repsonsabilité et aussi la liberté de choix du patient, qui est le meilleur juge pour décider de ce qui est bon pour lui, et des ressources qu’il veut allouer à un traitement. Au même rang intervient le reponsabilité symetrique et réciproque du praticien, qui a charge de lui présenter les alternatives de soins ainsi que les conséquences d’une abstention pure et simple (en médecine dentaire comme en médecine l’abstention thérapeutique n’est pas si rarement la « moins mauvaise » des solutions), bref de faire de son patient un « partenaire éclairé », à même de partager une décision en connaissance de cause. Ensuite seulement interviennent d’autres instances, que ce soit pour la validation d’un plan de traitement ou sa prise en charge financière, à savoir assurances sociales, organismes privés et philanthropiques et assistance sociale au niveau communal et cantonal.

Cette approche, qui est parfois critiquée pour sur ses aspects « charitables », « paternalistes », voire même « arbitraire », pour citer les termes du jargon dominant, se révèle en réalité très performante en terme d’allocation ciblées des ressources et de sobriété dans ses besoins en moyens administratif. Il est évident qu’elle pourra sans cesse être affinée et améliorée, mais sur le plan de l’efficience elle sera difficile à battre.